二甲雙胍在特殊人群的使用

    1,、心力衰竭是否是二甲雙胍的絕對禁忌證,？

需要藥物治療的充血性心力衰竭（CHF）是二甲雙胍使用的禁忌證。但回顧性研究顯示,，二甲雙胍本身不會導致心力衰竭,，也不會對心力衰竭患者造成不良影響,。而且多項研究顯示，二甲雙胍的治療可能與糖尿病患者心力衰竭和死亡發(fā)生風險的減少有關,，可能與伴心力衰竭的糖尿病患者的存活率提高相關,。

2016年，ADA糖尿病指南指出,，如果腎功能正常,，二甲雙胍可用于病情穩(wěn)定的CHF患者。歐洲版二甲雙胍說明書中已刪除慢性心力衰竭的禁忌證,。

    2,、65歲以上老年患者如何使用二甲雙胍,？

《2013年IDF老年糖尿病指南》和《中國老年糖尿病診療措施專家共識》都推薦二甲雙胍為一線首選用藥，并沒有限制二甲雙胍的具體使用年齡,。

    老年糖尿病患者合理應用二甲雙胍可以達到良好的降糖效果,，且較少的低血糖風險對老年患者也有一定益處，但需要定期監(jiān)測腎功能（3-6個月檢查1次）,。80歲以上患者[eGFR＜45ml/（min?1.73m2）除外],，如掌握好適應證，從小劑量起始,，在合理監(jiān)測條件下,，應用二甲雙胍仍然可取得良好效果。

因此,，年齡并非二甲雙胍治療的禁忌,，但需要定期監(jiān)測腎功能。老年患者的eGFR 45-59ml/（min?1.73m2）者,，應該減少劑量,；如eGFR＜45ml/（min?1.73 m2），則不能使用,。適合我國CKD患者的eGFR評估公式為：eGFR＝175×Scr-1.234 （mg/dl）×年齡-0.179（女性×0.79）,。

    3、二甲雙胍可否用于兒童和青少年糖尿病患者,？

無需以胰島素作為起始治療的10 歲及以上T2DM 患兒,，糖尿病得到診斷后可給予生活方式干預，不達標者以二甲雙胍為起始治療藥物,。二甲雙胍可用于10歲及以上的T2DM 的兒童或青少年,，且最高劑量不超過2000mg/d，不推薦用于10歲以下的患兒,。

    4,、妊娠糖尿病（GDM）患者能否使用二甲雙胍,？

雖然國際多個學術組織推薦二甲雙胍可用于GDM患者,，但基于目前國內(nèi)證據(jù)缺乏,，暫不推薦（V級）,。二甲雙胍在FDA妊娠期用藥分級中為B類藥物。

2013年,，《糖尿病和妊娠：美國內(nèi)分泌學會臨床實踐指南》建議,，在妊娠前３個月內(nèi)醫(yī)學營養(yǎng)治療血糖控制不佳，以及拒絕和不適合使用胰島素和格列本脲的GDM患者可使用二甲雙胍治療,。2015年,，NICE《妊娠糖尿病及其并發(fā)癥的管理指南》建議,，飲食和運動1-2周血糖未達標的GDM患者，可使用二甲雙胍治療,。但我國藥監(jiān)部門尚未批準二甲雙胍用于妊娠婦女,。

    5、肝功能不全的T2DM 患者使用二甲雙胍應注意哪些問題,？

二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝,，無肝臟毒性。目前,，肝功能不全患者使用二甲雙胍的臨床資料較少,。肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者應避免使用二甲雙胍,。血清轉氨酶輕度升高的患者使用時應密切監(jiān)測肝功能,。

    6、腎功能不全的T2DM 患者使用二甲雙胍應注意哪些問題,？

二甲雙胍本身不會對腎功能有影響,，但臨床存在僅根據(jù)蛋白尿就停用二甲雙胍的使用誤區(qū)。建議根據(jù)患者eGFR水平調(diào)整二甲雙胍劑量：

    ①eGFR≥６60ml/（min?1.73m2）無需調(diào)整劑量,；

    ②eGFR45～59ml/（min?1.73m2）減量,；

    ③eGFR＜45ml/（min?1.73 m2）禁用（V級）。

2015年,，ADA/EASD立場聲明,，建議放寬二甲雙胍用于中度腎功能不全T2DM 患者的限制，僅在eGFR＜30ml/（min?1.73m2）患者中禁用,。2016年,，ADA糖尿病指南指出，已有累積觀察性數(shù)據(jù)顯示,，二甲雙胍用于eGFR在30～45ml/（min?1.73m2）的患者依然安全,。同時建議，如果二甲雙胍用于這個eGFR 范圍內(nèi)的患者,，應減少藥物劑量并停止使用治療惡心,、嘔吐及脫水的藥物。

    7,、患者造影或全身麻醉術前,，二甲雙胍如何調(diào)整？

    腎功能正常的糖尿病患者,，造影前不必停用二甲雙胍,，但使用造影劑后應在醫(yī)生的指導下停用48~72h，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥,；而對于腎功能異常的患者,，使用造影劑及全身麻醉術前48h應當暫時停用二甲雙胍,，之后還需停藥48~72h，復查腎功能結果正常后可繼續(xù)用藥（V級）,。