一,、職業(yè)史（由受檢者本人填寫） 單位：                    姓名：         性別：         年齡：

二、既往史：（傳染病史,、藥物及其它過敏史、其它患病史）

三、急慢性職業(yè)病史：

病名：                                          診斷日期：

診斷單位：                                          是否痊愈：

                       經(jīng)期   

四、月經(jīng)史：     （初潮——停經(jīng)年齡）

                        周期

五、生育史：現(xiàn)有子女：                人,，   流產(chǎn)                次，  早產(chǎn)                次,，

                死產(chǎn)：               次,，  異常胎                次

六、煙酒史：不吸煙,、偶吸煙,、經(jīng)常吸                 包/天,、共                 年

            不飲酒,、偶飲酒、經(jīng)常飲                 ml/天,、共                 年

七,、家庭史：（父母、兄弟,、姐妹及子女是否患過傳染病,、遺傳性疾病等）

八、其它：

受檢人簽名：                 年    月    日           用人單位簽章：           年    月    日

    醫(yī)生簽名：